近い将来、介護保険事業の立ち上げを考えておられる方に向けて「介護事業起業者のための開業講座」と題して、連載企画をお届けします。第７回のテーマは「ケアマネジメントのプロセス」です。インテーク、アセスメント、ケアプラン原案作成、サービス担当者会議、モニタリングなど、ケアマネジメントのプロセスについて詳しく解説します。

同じ内容を動画でも解説しています。

全７回の開業講座シリーズはこちら

ケアマネジメントのプロセス｜インテーク、アセスメント、サービス担当者会議、モニタリング｜介護事業起業者のための開業講座⑦

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ケアマネジメントプロセスの全体像

初めに、このコラムで使用する通称について説明します。このコラムでは、介護支援専門員のことを「ケアマネジャー」、居宅サービス計画のことを「ケアプラン」、居宅介護支援事業者のことを「ケアプランセンター」と通称で呼びます。

ケアマネジャーの業務は、単にケアプランを作成するだけにとどまらず、実際の介護サービスが計画通りに行われているかを確認する作業までが含まれます。具体的にはインテーク、アセスメント、ケアプラン原案の作成、サービス担当者会議、サービス提供、モニタリングとなります。

運営基準第13条には「具体的取扱方針」として合計27項目に渡って詳細の記載があり、これら一連の業務のことを総称して、ケアマネジメントプロセスと呼びます。詳しく見ていきましょう。

インテーク（初回コンタクト）

第１段階はインテークです。介護業界で用いるインテークとは初回のコンタクトのことであり、要介護認定者がケアプランセンターのケアマネジャーにコンタクトを取り、相互の顔合わせを行うことを言います。

ケアマネジャーは契約書と重要事項説明書について説明し、問題なければ契約書を締結し、次のステップへ進みます。

アセスメント（課題分析）

第２段階はアセスメントです。介護業界で用いるアセスメントとは、介護サービス利用者の課題分析のことを指します。運営基準解釈通知では、ケアマネジャーの個人的な考え方や手法によらず、課題を客観的に評価するために、23項目に渡る「課題分析標準項目」が示されています。内容を見ていきましょう。

23項目の「課題分析標準項目」は１番から９番までの「基本情報に関する項目」と、10番から23番までの「アセスメントに関する項目」に大分類されています。

例えば１番の「基本情報」では、受付日時､氏名､性別､生年月日､住所､電話番号､家族情報などを記載します。また、10番の「健康状態」では、利用者の身長､体重､血圧､既往歴､かかりつけ医､かかりつけ薬局などを記載します。

これら23項目のアセスメントは、利用者が入院中である場合等を除き、利用者の居宅を訪問し、利用者と家族に面接して実施する必要があります。また、その記録は2年間の保存義務があります。

>>23項目の課題分析標準項目（エクセル版）のダウンロードはこちら

ケアプラン原案の作成

第３段階はケアプラン原案の作成です。

ここでは厚生労働省の様式に沿って、ケアプランの概要を見ていきたいと思います。様式は第１表から第７表まで例示されていますが、第４表と５表を除く、合計５つの様式がケアプランに該当します。これらはあくまでも標準例に過ぎず、これ以外の様式のケアプランであっても支障ないとされています。

>>ケアプラン厚生労働省様式（ＰＤＦ版）のダウンロードはこちら

第１表では、利用者の個人情報に加えて、利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果、介護認定審査会の意見及びサービスの種類の指定、総合的な援助の方針、生活援助中心型の算定理由を記載します。

第２表では、生活全般の解決すべき課題(ニーズ)について、利用者側の長期目標と短期目標およびその期間、それに対応する援助内容をサービス内容、保険対象か否か、サービス種別、提供事業所、頻度、期間について記載します。

第３表では、第２表で記載した援助内容に基づき、時間軸と曜日軸に分けて、提供するサービス、および週単位以外のサービスについて記載します。

第６表は１カ月単位で作成するサービス利用票です。サービスの提供時間帯、サービス内容、サービス提供事業者名を記載し、１カ月間のサービス計画と実績を記載します。

第７表は第６表の別表扱いです。サービス内容ごとに、区分支給限度管理と利用者負担額の計算、種類支給限度管理、要介護認定期間中の短期入所利用日数等を記載します。

>>ケアプラン厚生労働省様式（ＰＤＦ版）のダウンロードはこちら

以上５つの様式に基づきケアプランの原案を作成しますが、この段階ではあくまでも利用者、家族、ケアマネジャーだけが関与しているケアプラン原案であり、ケアプランの最終確定のためには次のステップ、サービス担当者会議を実施する必要があります。

サービス担当者会議によるケアプラン確定

第４段階はサービス担当者会議です。サービス担当者会議には、ケアマネジャー、利用者、家族に加えて、ケアプラン原案に位置付けられたサービス提供事業所の担当者が参加し、専門的な見地からの意見を求め、調整を図ります。

サービス担当者会議はオンライン会議による実施も可能ですが、利用者または家族にオンライン会議の利用を求める場合には、事前に同意を得る必要があります。

またサービス担当者会議は、ケアマネジャー、利用者、家族、サービス提供事業所の担当者の４者会議が大原則となりますが、運営基準解釈通知により、３つの例外が示されているため、この点を理解しておきましょう。

サービス担当者会議の記録については、会議出席者、検討した項目、検討内容、結論などを記載し、２年間保存する必要があります。

サービス提供／モニタリング（実施状況の把握）

第５段階は実際の介護サービスの提供です。介護サービスの提供についてはここでの説明は省略し、第６段階のモニタリングについて解説します。

介護業界で用いるモニタリングとは、ケアプランの実施状況の把握のことです。ケアマネジャーは、ケアプラン作成後にも、利用者、家族、主治医、サービス提供事業所の担当者と継続的に連携を取り、ケアプランの実施状況の把握、つまりモニタリングを行う必要があります。

さらに運営基準ではモニタリングを完全なものとするために、利用者との面接についても定めがあります。具体的に見ていきましょう。

まずは面接回数と記録についてです。ケアマネジャーは少なくとも１カ月に１回以上、利用者と面接する必要があり、モニタリング記録についても、少なくとも１カ月に１回以上、作成する必要があります。

面接は利用者の居宅を訪問して行う必要がありますが、令和６年度の改正でオンライン会議を用いた面接が認められたので、その条件を確認しましょう。

以上３つを全て満たすことを条件として、オンライン会議による面接が認められているわけです。

まとめ

介護事業起業者のための開業講座、第７回では「ケアマネジメントのプロセス」について詳しく解説しました。インテーク、アセスメント、ケアプラン原案作成、サービス担当者会議、モニタリングなど、ケアマネジメントのプロセスについてご理解頂けたかと思います。

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近い将来、介護保険事業の立ち上げを考えておられる方に向けて「介護事業起業者のための開業講座」と題して、連載企画をお届けします。第６回のテーマは「介護保険制度の財源、保険料、本人負担割合の決め方」です。介護保険制度を保険給付と総合事業に分類し、その全体像を解説した上で、それぞれの財源について詳しく解説します。

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要介護認定者、要支援認定者の数

初めに要介護認定者と要支援認定者の全体数を確認しましょう。令和６年３月の厚生労働省の報告によりますと、要介護５の認定を受けている方が５９万人、要介護４が８９万人、要介護３が９３万人、要介護２が１１９万人、要介護１が１４６万人、合計５０７万人の方が、国からの介護給付対象者となります。

一方、要支援２の認定を受けている方が１００万人、要支援１が１０２万人、合計２０２万人の方が、国の予防給付または市町村の総合事業の支援対象となっています。

ここで介護給付、予防給付、総合事業それぞれの位置づけについて、制度の全体像の中で解説していきたいと思います。

介護給付、予防給付、総合事業の位置づけ

介護制度は、国が実施する介護保険法第１８条の保険給付と、市町村が実施する第１１５条の４５の地域支援事業に大分類することができます。

また保険給付は、介護給付と予防給付に中分類されます。

介護給付の具体例としては、要介護度１から５の方に対する、訪問介護、訪問看護、通所介護、地域密着型サービス等が該当します。

予防給付の具体例としては、要支援１と２の方に対する、介護予防訪問看護、介護予防通所リハ、地域密着型予防介護サービス等が該当します。

一方、地域支援事業は、第１項の介護予防・日常生活支援総合事業、第２項の包括的支援事業、地域包括支援センター、第３項の任意事業に中分類されます。

このうち、第１項の介護予防・日常生活支援総合事業は、１号事業と２号事業に分類され、１号事業に、要支援１と２の方、およびチェックリスト該当者に対する、第１号訪問事業、第１号通所事業が含まれます。これらは元々、保険給付の中の予防給付に含まれていましたが、平成２９年に予防給付から市町村が実施する総合事業のうちの１号事業に移行しました。

その他の項目は、市町村が介護保険制度を後押しする取り組みであると理解しておけば良いでしょう。

介護保険制度を支える財源

ここでは介護保険制度を支える財源について解説します。介護保険制度は公費と保険料で成り立っています。公費とは税金のことです。

介護給付、予防給付および介護予防・日常生活支援総合事業は、国２５％、都道府県と市町村が１２．５％ずつ、合計で５０％が公費つまり税金で賄われています。

このうち介護保険施設に関しては、国と都道府県の負担割合がプラスマイナス５％異なりますが、市町村を含めた公費全体としては、やはり５０％となります。

一方、保険料に関しては１号被保険者から徴収する部分が２３％、２号被保険者から徴収する部分が２７％となり、合計５０％となります。

その他の地域支援事業の財源負担はご覧の通りです。

このような負担割合で介護保険制度の財源を確保しているわけです。２号被保険者の介護保険料は、健康保険や厚生年金保険と同様に、事業主が半分を負担します。以下、１号被保険者の保険料の決め方について、詳しく見ていきたいと思います。

１号被保険者の介護保険料の決め方

ここでは１号被保険者、つまり６５歳以上の方の介護保険料の決め方について解説します。

１号被保険者の介護保険料は、３年に一度見直しが行われます。国がその時々の介護保険の財政状況を勘案し、基準を定め、保険者である市町村がその地域の実情に応じた制度を構築する形となります。

令和６年度の国による見直しでは、合計１３段階の基準が定められました。基準表の見方を説明します。

この基準表では、第５段階、つまり本人が市町村民税非課税で、世帯に課税者がいる場合で、かつ本人の年金収入等が８０万円超の場合、乗率が１．０となっています。ここが基準額となります。

仮にある市町村が、このまま国の基準表を用い、年間介護保険料の基準額を５０，０００円と定める場合、第５段階に該当する方の年間介護保険料は５０，０００円×１．０、つまり５０，０００円となります。月額は１２で割ることで４，１６６円となります。

同様に、第８段階に該当する方の年間介護保険料は５０，０００円×１．５、つまり７５，０００円となり、月額は６，２５０円となります。

国が定めるこの基準表は、令和６年度の見直しまでは９段階でした。ここに第１０段階から１３段階まで４つを加えることで、高額所得者の保険料負担額を増大させるとともに、低額所得者に対して軽減措置をはかることで、保険料負担額を減少させる措置を行っています。基準表で言う第１段階から第３段階までの（　）内の数値が軽減措置前の乗率です。

また、この基準表は市町村が条例によって、１３段階を超えて細分化したり、対象者の条件、乗率を独自に設定することも可能です。例えば横浜市では１９段階、大阪市では１５段階となっています。

このように、市町村が独自の条例による基準表を定めることで、地域の介護保険状況に応じた保険料負担制度を作ることができるわけです。

参考までに、令和６年度の月額介護保険料を、基準値で比較すると、全国１７００を超える市町村のうち、トップ３はいずれも大阪府の大阪市、守口市、門真市が占めています。

月額介護保険料の低い東京都小笠原村、北海道音威子府村（おといねっぷむら）、群馬県草津町などと比較すると、３倍近い差が生じていることが分かります。

介護保険サービスの本人負担割合

本編の最後に、介護保険サービスを利用する際の本人負担割合について解説します。介護保険サービス利用時の本人負担割合は、被保険者の種類、本人の合計所得、世帯構成等によって１割負担、２割負担、３割負担に分類されます。

まず２号被保険者、つまり４０歳以上６５歳未満の医療保険加入者については、無条件に１割負担となります。

１号被保険者の方のうち、本人の合計所得が１６０万円未満の方、市町村民税非課税、生活保護受給者についても１割負担です。これ以外の方の負担割合を見ていきましょう。

本人の合計所得が２２０万円以上の場合、単身世帯か複数人世帯かに分類します。単身世帯の場合、年金収入とその他の合計所得の金額に応じて、３４０万円以上の場合３割負担、２８０万円以上の場合２割負担、２８０万円未満の場合１割負担となります。また、複数人世帯の場合は、単身世帯の場合に比べて条件金額が上がります。

同様に、本人の合計所得が１６０万円以上２２０万円未満の場合も、単身世帯と複数人世帯に分類し、それぞれの所得額に応じて負担割合が設定されています。

介護保険制度がスタートした平成１２年当時は、全ての利用者負担割合が１割でしたが、少子高齢化と要介護認定者の増加に伴い、２割負担、３割負担の枠組みを作り、同時にその対象者を増やすことで、財源の確保につなげているわけです。

まとめ

介護事業起業者のための開業講座、第６回では「介護保険制度の財源、保険料、本人負担割合の決め方」について詳しく解説しました。介護保険制度の全体像と財源についてご理解頂けたかと思います。

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詳しくは、タスクマン合同法務事務所で検索してください。また定期的にお役立ち情報を公開していきますので、是非チャンネル登録をお願い致します。最後までご視聴頂き誠にありがとうございました。

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近い将来、介護保険事業の立ち上げを考えておられる方に向けて「介護事業起業者のための開業講座」と題して、連載企画をお届けします。第５回のテーマは「みなし指定」です。介護保険法または健康保険法のどちらかで、事業所の指定を受けた場合、もう片方の法令でも指定があったものとみなされる「みなし指定制度」について詳しく解説します。

同じ内容を動画でも解説しています。

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みなし指定とは？

前回の開業講座コラムでは、介護事業所の「指定」について解説しました。

簡単に復習しますと、「指定」とは「ある行為をするために、行政庁から資格を得ること」を言います。訪問看護事業の場合、「ある行為」とは「保険給付の対象となる訪問看護サービスを利用者に提供し、保険者に対して保険請求を行う」ことを指します。

指定を得るためには、原則として行政庁に対して指定申請書類を提出し、その審査を受ける必要がありますが、指定申請をしなくても「指定があったものとみなす」例外的な制度があります。それが「みなし指定」制度です。今回は「みなし指定」制度について、深掘りしたいと思います。

みなし指定の具体例

「みなし指定」の具体例として、引き続き訪問看護を取り上げます。訪問看護とは、療養中の方の自宅を看護師等が訪問し、その方の療養上のお世話をする保険給付サービスです。

利用者が介護保険を使う場合、事業者側は介護保険法第７０条に基づく訪問看護事業所の「指定」を受ける必要があります。一方で、利用者が医療保険を使う場合、事業者側は健康保険法第８９条に基づく訪問看護事業所の「指定」を受ける必要があります。

利用者が使う保険の違いによって、介護保険法・健康保険法それぞれの指定申請と審査が必要となると、事業所側にも行政庁側にも大きな負担がかかります。この煩雑さを解消するのが「みなし指定」の制度です。

健康保険法第８９条2項、介護保険法第７１条では、「それぞれ対になる指定を受けている場合、こちら側でも指定があったものとみなしますよ」との例外が定められています。これが「みなし指定」の制度です。「みなし指定」の制度によって、煩雑な指定申請と審査を省略することができるわけです。

介護保険法側で指定があった場合に、健康保険法側で「みなし指定」が発生するのは、ここで解説した訪問看護に限ります。その逆、つまり健康保険法側で指定があった場合に、介護保険法側で「みなし指定」が発生するケースについて解説を続けます。

健康保険法側で指定があった場合の介護保険法側での「みなし指定」

健康保険法側で、病院・診療所としての指定があった場合、介護保険法側では訪問看護、訪問リハ、通所リハ、居宅療養管理指導、短期入所療養介護の「みなし指定」が生じます。

同じく健康保険法側で、保険薬局としての指定があった場合、介護保険法側では居宅療養管理指導のみ「みなし指定」が生じます。

介護保険法内の「みなし指定」

観点が異なりますが、同じ介護保険法の中でも、介護老人保健施設（通称：老健）または介護医療院の開設許可があった場合、訪問リハ、通所リハ、短期入所療養介護の「みなし指定」が生じます。この場合の訪問リハの「みなし指定」については、令和６年６月の法改正で新たに加わったものです。

このように、「みなし指定」制度で指定申請と審査を省略することで、事業所側、行政庁側それぞれの業務の効率化を図っているわけです。

まとめ

介護事業起業者のための開業講座、第５回では「みなし指定制度」について詳しく解説しました。介護保険法または健康保険法のどちらかで指定を受けた場合、もう片方の指定があったものとみなされる仕組みをご理解頂けたかと思います。

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近い将来、介護保険事業の立ち上げを考えておられる方に向けて「介護事業起業者のための開業講座」と題して、連載企画をお届けします。第４回のテーマは「介護事業所の指定」です。「指定」の意味と都道府県、政令市、中核市、一般市町村の指定権限の違いについて詳しく解説します。

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介護事業所の「指定」とは？

初めに介護事業の開業に必要となる「指定」の意味について解説します。

起業される方が、「訪問介護の認可を取る」や「通所介護の開業許可が下りる」等の表現を使われることがしばしばありますが、それらは間違った表現であり、正しくは「指定を受ける」です。今後、経営者として事業を運営されるわけですから、この際正しい表現を理解しておきましょう。

「指定」とは「ある行為をするために、行政庁から資格を得ること」を言います。訪問介護事業の場合、「ある行為」とは「保険給付の対象となる訪問介護サービスを利用者に提供し、市町村などの保険者に対して保険請求を行う」ことを指します。

これら一連の行為を行う資格が認められることを「指定」と呼びます。

仮に行政庁から指定を受けずに訪問介護サービス等を提供した場合、保険給付の対象とはなりませんが、介護サービスとしては成立するため、利用者との契約に基づき、取り決めた代金を徴収すること自体は可能です。要するに１００％自費負担ということです。この場合、指定を受けずに介護サービスを提供したからと言って、罰則の対象にはなりません。

さらに別の観点で考えると、介護業界には「保険適用外のサービス」を提供している事業者も多数存在します。具体例としては、マッサージやアロマセラピーなどです。

これらの「保険適用外サービス」は、そもそも「指定」の対象にならないため、利用者との契約に基づき自由に実施することができます。ただし、保険適用外サービスの提供が「メイン」で、保険適用サービスが「サブ」となるような契約は、法令違反となる場合があるため注意しましょう。

指定と許可・認可の違い

続いて指定と許可・認可の違いについて解説します。

指定が「ある行為をするために、行政庁から資格を得ること」であるのに対して、許可は「本来禁止されている行為を、一定条件の下で例外的に許すこと」を言い、認可は「ある事業や組織が有効に成立したことを認めること」を言います。

「許可」の具体例として人材紹介事業（正式名称：有料職業紹介事業）を挙げることができます。人材紹介事業を無許可で営業した場合、１年以下の懲役または100万円以下の罰金に処せられます。本来禁止されている人材紹介事業を実施するためには、行政庁から許可を得る必要があるわけです。

「認可」の具体例としては、私立学校設置を挙げることができます。そもそも認可を得ていない段階では、その私立学校自体が有効に成立していないわけです。

介護事業の指定権限・管轄

最後に介護事業の指定権限について解説します。介護事業所に指定を出す権限を持つ行政庁のことです。介護事業の指定権限については、２つの観点から考える必要があります。

１つめは「事業の種類」です。具体的には予防を含む地域密着型サービス、居宅介護支援に該当するか、またはその他に該当するかです。その他とは、例えば訪問介護、通所介護、訪問看護などを指します。

２つめは事業所を設置する「市町村の種類」です。具体的には政令市、中核市、東京２３区に該当するか、その他一般市町村に該当するかです。政令市とは人口５０万人以上の都市のことを言い、令和６年７月時点、日本全国１７００を超える市町村のうち、２０市が該当します。また中核市とは人口２０万人以上の都市のことを言い、６２市が該当します。以下、市町村と呼ぶ場合、東京２３区も含むものとご理解ください。

それでは具体的に見ていきましょう。

事業の種類による指定権限の違い

まず「事業の種類」による指定権限の違いからです。「事業の種類」が予防を含む地域密着型サービス、居宅介護支援に該当する場合、事業所の開設先の市町村の種類に関係なく、指定権限は市町村となります。

地域密着型サービスは読んで字のごとく、地域の実情に応じた介護サービス、居宅介護支援はケアプランを作成する事業所のことですので、利用者により近い市町村が指定権限を持つと理解しましょう。

地域によっては、指定権限を持つ複数の市町村が、共同で事務窓口を設置する場合があります。それぞれの市町村が小規模であり、単独で事業者指定事務を担うことが困難な場合等に、指定事務を共同で行うのが目的です。この場合であっても、指定権限はあくまでも個々の市町村となります。

事業所を設置する市町村の種類による指定権限の違い

次に事業所を設置する「市町村の種類」による指定権限の違いです。

その他の介護サービスの場合、事業所を設置する「市町村の種類」によって指定権限が異なります。

事業所の開設先が政令市、中核市、東京２３区の場合、都道府県からそれらの市または区に指定権限が移譲されているケースが大半です。ここで「大半」という言葉を用いたのは、指定権限の移譲が現在進行形で進んでいるためです。

一方、事業所の開設先が、その他一般市町村の場合、都道府県が指定権限を持ちます。

都道府県の面積が広大な場合、事業者の利便性を考慮して、都道府県の出先機関が設けられる場合があります。具体的には県内各地の保健所が管轄する場合などです。この場合も、指定権限はあくまでも都道府県にあり、保健所は「都道府県の出先機関」の位置付けとなります。

まとめ

介護事業起業者のための開業講座、第４回では「指定」の意味と都道府県、政令市、中核市、一般市町村の指定権限の違いについて詳しく解説しました。

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介護サービスの現物給付と償還払い

初めに介護保険の給付方法について解説します。介護保険の給付方法は「現物給付」と「償還払い」に分類することができます。

訪問介護を例に「現物給付」をご説明します。利用者負担割合１割の人が10,000円分の訪問介護サービスを利用した場合、自己負担額1,000円を訪問介護事業者に支払い、市町村等の保険者が訪問介護事業者に9,000円を支払う。これが「現物給付」です。

一方「償還払い」では、利用者がいったん全額を事業者に支払い、後日市町村等の保険者から利用者に9,000円償還されます。償還払いは福祉用具購入費、住宅改修費、高額介護サービス費などに限定されており、その他は全て「現物給付」となります。

介護給付と予防給付

前の項目では、介護保険の給付方法を解説しましたが、次に保険給付の種類について解説します。介護保険の給付は、要介護１～５の認定を受けた人に対する「介護給付」と、要支援１または２の認定を受けた人に対する「予防給付」に大分類されます。

さらに介護給付は４つに分類されます。具体的には訪問介護、訪問看護、通所介護、通所リハ、福祉用具貸与などの居宅サービス、介護老人福祉施設（別名特養）、介護老人保健施設（別名老健）などの施設サービス、市町村が実施する地域密着型サービス、要介護者のケアプランを担う居宅介護支援です。

一方の予防給付は、施設サービスを除く３つの介護給付に紐づきます。つまり、介護予防サービス、地域密着型介護予防サービス、介護予防支援です。

この内、訪問介護と通所介護については、平成29年に介護保険の予防給付から除外され、市町村が独自に行う総合事業に移行しました。総合事業については別で解説します。

区分支給限度基準額

続いて、介護給付と予防給付の利用限度額について解説します。以下の説明では、介護給付と予防給付をまとめて保険給付と呼ぶことにします。

保険給付は限度なく利用することはできず、一部のサービスを除き利用限度額が定められています。その利用限度額のことを支給限度基準額と呼びます。「支給限度基準額が設定されない一部のサービス」については本編の最後に解説します。

支給限度基準額は４つのカテゴリーで定められていますが、そのうち最も重要となる「区分支給限度基準額」を中心に解説します。

区分支給限度基準額は要介護１から５、および要支援１、２の合計７つの区分ごとに、１カ月あたりの利用限度額が定められています。令和６年度の例で言うと、最も高い要介護５で36,217単位、最も低い要支援１で5,032単位となります。１単位概ね10円として、最大要介護５で約36万円、最低要支援１で約5万円です。

月の途中で初めて要介護又は要支援認定を受ける場合、日割り計算は行わず、たとえその月の日数が少ない場合でも、１カ月分の区分支給限度基準額まで利用することができます。

また月の途中で要介護度または要支援度が変更された場合、その月は重い方の区分支給限度基準額まで利用できるという配慮がなされています。

区分支給限度基準額は国が全国一律に定めますが、各市町村がその上乗せ部分を条例で定めることが認められています。地域の実情に応じた対策を講じることができるわけです。

ここで国の政策上の配慮により、区分限度支給額の対象から除外されている加算制度をご紹介しておきます。

交通の便が悪い地域に対応するための特別地域加算、中山間地域等における小規模事業所加算、医療ニーズに対応するための緊急時訪問看護加算、特別管理加算、ターミナルケア加算、介護職員の処遇改善に対応するための処遇改善加算、サービス提供体制強化加算などは、それぞれの加算目的に配慮し、区分支給限度基準額の対象から除外され、別枠で計算されます。

訪問介護における特定事業所加算も「区分支給限度基準額の対象から除外すべき」との声が挙がっていますが、令和６年時点では除外されていません。そのため、特定事業所加算を算定できるにもかかわらず、算定していない事業所が多数存在することが問題視されています。

特定事業所加算算定により、サービス利用が区分支給限度基準額を超えてしまい、利用者負担が増大することを避けたい、との思惑が働いていることが厚生労働省の調査により明らかになっています。今後の制度改正を期待したいところです。

福祉用具購入費、住宅改修費および種類支給限度基準額

ここでは区分支給限度基準額以外の３つの支給限度基準額を簡単に解説します。

福祉用具を購入する場合、４月から翌年３月末までの１事業年度で、10万円が利用上限となります。この上限のことを「福祉用具購入費支給限度基準額」と呼びます。福祉用具購入費支給限度基準額も、各市町村がその上乗せ部分を条例で定めることが認められています。

住宅改修について保険給付を受ける場合、１つの住宅について20万円が利用上限となります。この上限のことを「住宅改修費支給限度基準額」と呼びます。住宅改修費支給限度基準額も、各市町村がその上乗せ部分を条例で定めることが認められています。

ある特定の介護サービスが不足している場合に、希望する利用者が公平に介護サービスを利用できるよう、市町村が上限を定める場合があります。この上限のことを「種類支給限度基準額」と呼びます。種類支給限度基準額については、設定時点で市町村が地域の実情に応じて限度額を予め決定するため、上乗せ支給の概念自体が生じない点も理解しておきましょう。

以上、支給限度基準額について解説しましたが、訪問介護、訪問看護、通所介護等の居宅サービスでは、区分支給限度基準額を中心に理解しておけば良いでしょう。

支給限度基準額が設定されないサービス

本編の最後に「支給限度基準額が設定されないサービス」について解説します。

施設入所系サービス

介護老人福祉施設（別名特養）、介護老人保健施設（別名老健）などの施設入所系サービスでは、要介護度別に１日あたりの単位数が定められており、他の保険給付を組み合わせる必要がありません。そのため施設入所系サービス（短期利用を除く）では、支給限度基準額を定める必要がないわけです。

居宅療養管理指導・居宅介護支援

居宅療養管理指導は、通院が困難な在宅療養者に対して医師、看護師、薬剤師などが居宅を訪問し、療養上の管理や指導、助言等を行うサービスです。居宅介護支援とはケアプランのことです。ここでは要支援者に対する介護予防支援も含みます。

居宅療養管理指導およびケアプランでは、予め１カ月当たりの単位数が設定されているため、支給限度基準額を定める必要がありません。

結論として、施設入所系サービス（短期利用を除く）、居宅療養管理指導、ケアプラン以外の保険給付には、支給限度基準額が定められていると理解しましょう。

まとめ

介護事業起業者のための開業講座、第３回では「介護保険給付と支給限度基準額」について解説しました。最後までお読み頂き、誠にありがとうございます。

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近い将来、介護保険事業の立ち上げを考えておられる方に向けて「介護事業起業者のための開業講座」と題して、連載企画をお届けします。第２回のテーマは「要介護認定３つの申請（新規・区分変更・更新）の違いと実際の認定申請の流れ」です。介護保険サービスを利用する前段階の、要介護認定の仕組みについて詳しく解説します。

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要介護認定３つの申請（新規・区分変更・更新）の違いは？

初めに、要介護認定の３つの申請種類について確認しましょう。要介護認定には次の３つの申請区分があります。

以下、有効期間の違いを解説しますが、新規認定と区分変更認定は、制度上同じ取り扱いになるため、ここからは新規認定と更新認定に絞って解説します。原則的な有効期間としては、新規の場合６カ月、更新の場合１２カ月となります。

ただし、申請時点で、短期的な要介護状態の変化が見込まれる場合があります。具体的には病状が急速に悪化している最中で、２～３カ月後には要介護状態が変わっている可能性が高い場合等です。

このような場合には、有効期間を短縮することが認められています。具体的には新規の６カ月、更新の１２か月をそれぞれ、最短３カ月まで短縮することが可能です。このように要介護認定期間を予め短縮しておくことで、次回の確認を早めに行うことができるわけです。

一方、申請時点で、要介護状態が長期的に固定化しており、今後も大きな変化がないと見込まれる場合、有効期間を延長することが認められています。具体的には新規の６カ月を最長１２カ月に、更新の１２か月を最長２４カ月まで延長することが可能です。さらに、更新の場合でかつ要介護度が変わらないと見込まれる場合には、最長３６カ月まで延長することが可能です。このように要介護認定期間を予め延長しておくことで、認定更新の頻度を減らし、手続きを簡略化することができるわけです。

なお、要介護認定期間の「効力開始日」については、新規と更新で違いがあるので注意しましょう。具体的には、新規の場合は「申請日」が、更新の場合は「有効期間満了日の翌日」が効力開始日となります。つまり新規の場合、申請日から認定日まで約１カ月の審査期間が空くことになりますが、認定されれば申請日に遡って、要介護認定の効力が生じるという意味です。

要介護認定の「申請」ができる人は誰か？

続いて、実際の要介護認定の申請について解説します。申請手続きは１号被保険者と２号被保険者で違いがあります。第１回で解説した通り、１号被保険者とは市町村または東京２３区内に住民票がある６５歳以上の人、２号被保険者とは、４０歳以上６５歳未満の人のうち、医療保険の加入者です。

１号被保険者の要介護認定申請には、特別の制限はありません。要介護認定申請を行いたい意思があれば、誰でも申請することができます。一方、２号被保険者が要介護認定申請を行うためには、介護保険法施行令で定める１６の特定疾病のいずれかを発症していることが要件となります。具体的にはがん、関節リウマチ、ＡＬＳ等です。

つまり、２号被保険者については、これらの特定疾病を発症している場合に限り、要介護認定申請を行うことができるわけです。なお、申請は本人のほか、家族、介護保険施設、当社のような社会保険労務士等が代行することも可能です。

要介護認定申請の「審査」を行う人（組織）は誰か？

続いて、要介護認定申請の審査について解説します。要介護認定申請が提出された場合、一次判定、二次判定を経て、要介護認定が行われます。

一次判定は全国一律の認定調査票に基づき、認定調査員が「基本調査」と「特記事項」に分けて認定調査を行います。認定調査員は新規認定の場合、市町村の職員ですが、更新認定の場合は居宅介護支援事業者や介護保険施設などに、外部委託することが認められています。

一次判定のうち、基本調査部分は７４項目あり、それらをシステム入力することで自動的に判定されますが、基本調査部分だけでは本人の状態を正しく判定することができないため、「特記事項」で補足する形となります。

二次判定は保険者、つまり市町村および東京２３区に設置される「介護認定審査会」が実施します。具体的な審査としては、一次判定の結果、つまり基本調査と特記事項に加えて、主治医の意見書により判定を行います。

主治医の意見書については、保険者から本人の主治医に意見を求めることになりますが、主治医がいない場合は保険者が指定する医師等の診断を受け、その結果を参考にする形となります。

一次判定、二次判定を経て、保険者が要介護認定を行いますが、申請から認定まで、原則３０日以内に完了することが定められています。

なお、申請者本人に要介護認定の「区分変更」の申請が認められる一方、保険者側にも職権による「認定区分の変更」、または要介護認定自体の「取消」を行うことが認められている点も理解しておきましょう。

要介護認定等の不服申立先（審査機関）は？

本編の最後に、要介護認定等の不服申立先について解説します。介護保険の利用者が、保険者つまり市町村または東京２３区の判断に対して不服がある場合、その不服申立を審査するために、都道府県に「介護保険審査会」が設けられています。

介護保険審査会の審査内容としては、被保険者証の交付、要介護認定、介護保険料の徴収などが対象となります。

前の項目で解説した「介護認定審査会」と名称が似ているため、その違いを正しく理解しましょう。介護認定審査会は保険者に設置される「要介護認定申請」の審査機関、介護保険審査会は都道府県に設置される「不服申立」の審査機関です。

補足的に、名称が類似している審査機関として、「介護給付費等審査委員会」についてもご紹介しておきます。

「介護給付費等審査委員会」は国民健康保険団体連合会、通称「国保連」に設置される審査機関です。介護給付費等審査委員会では、介護事業者が発行する、介護給付費請求書等についての審査を行います。

以上、ご紹介した３つの審査機関の名称とその審査内容の違いについて、誤解のないように知識を整理しておきましょう。

まとめ

介護事業起業者のための開業講座、第２回では「要介護認定３つの申請（新規・更新・区分変更）の違いと実際の認定申請の流れ」について、特に介護保険サービスを利用する前段階の、要介護認定の仕組みを解説しました。

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介護保険の被保険者

初めに介護保険の被保険者から確認しましょう。「被保険者」とは、つまり介護保険制度の加入者のことです。これに対して「保険者」という考え方があります。介護保険制度の「保険者」は市町村と東京２３区です。保険者については、別で取り上げますので、ここでは被保険者について解説します。

介護保険の被保険者は、大きく分けると２つに分かれます。１号被保険者と、２号被保険者です。

１号被保険者とは、市町村または東京２３区内に住民票がある、６５歳以上の人です。２号被保険者とは、市町村または東京２３区内に住民票がある、４０歳以上６５歳未満の人のうち、医療保険の加入者です。医療保険とは、会社勤めの方は会社の健康保険、会社勤めでない方は国民健康保険が該当します。

わが国では「国民皆保険」という大原則があります。つまり、生まれたての赤ちゃんから、高齢者に至るまで、全国民が何らかの医療保険に加入するというのが、「国民皆保険」の考え方です。「国民皆保険」が大原則なのに、なぜあえて介護保険の２号被保険者で、医療保険加入者を要件としているのか、この点について考えてみます。

繰り返しになりますが、２号被保険者の要件は、「市町村または東京２３区内に住民票がある、４０歳以上６５歳未満の人のうち、医療保険の加入者」です。４０歳以上、６５歳未満の人のうち、会社勤めの方は会社の健康保険、その扶養親族も、会社の健康保険に加入します。

一方で会社勤めでない方は国民健康保険に加入するわけですが、国民健康保険にはいくつかの「適用除外者」が定められており、その中に「生活保護世帯」が含まれています。つまり、４０歳以上６５歳未満の生活保護世帯は、国民健康保険に加入できず、それに連動して、介護保険制度の２号被保険者にもなれないわけです。

このように、生活保護世帯は介護保険制度での介護サービスを受けることができませんが、生活保護法の方で、介護保険サービスと同等の「介護扶助」を受けることができます。この点は別で詳しく解説します。

以上が介護保険の被保険者の定義です。ここまでの解説でお分かりの通り、「国籍」はそもそも要件とされていません。つまり外国籍であっても、市町村または東京２３区内に住民票がある方は介護保険の被保険者となる場合があり、逆に日本国籍であっても海外在住のため、日本に住民票がない場合は被保険者とならない場合があります。

「単に国籍だけでは、介護保険の被保険者判定はできない」という点を理解しておきましょう。

被保険者からの適用除外

介護保険制度は公的保険であるため、本人の自由意思で加入または非加入の選択を行うことはできません。介護保険法の被保険者は、先ほど解説した通り、１号被保険者、２号被保険者のみです。

一方、介護保険施行法、施行規則では「1号被保険者または２号被保険者に該当しつつも、当分の間、介護保険の被保険者から除外される人」が定められています。それが「適用除外施設入所者」です。適用除外施設とは例えば、障害者支援施設、ハンセン病療養所、生活保護救護施設などが該当します。

これら「適用除外施設入所者」については、介護保険の１号被保険者、または２号被保険者の要件に該当する場合であっても、それぞれの施設に長期入所し、介護保険と同等のサービスが提供されていることから、例外的に介護保険の被保険者から除外されているわけです。

住所地特例

ここでは介護保険制度の「住所地特例」について解説します。介護保険の１号被保険者、２号被保険者ともに、基本要件が「市町村または東京２３区内に住民票があること」である点は、先ほどご説明した通りです。

このことにより、その人の住民票が置かれている市町村または東京２３区が保険者となり、保険給付をはじめ、様々な事務を取り扱います。ある要介護者が住民票を自宅のあるＡ市に置きつつ、Ｂ市の介護保険施設に入居した場合でも、保険者はＡ市のままです。住民票所在地で判定するためです。

それでは、要介護者が住民票を介護保険施設に移した場合、保険者はどうなるでしょうか。仮に保険者がＢ市に変わると、保険者としてのＢ市の負担が増大します。多数の介護保険施設が存在する市の負担増大にも繋がり、財政上の不均衡を招きます。

この問題を是正するのが、「住所地特例」の考え方です。住所地特例が適用される場合、介護保険制度の大原則である、「住民票所在地＝保険者」に例外が生じます。具体的に解説します。

住所地特例の適用のためには、被保険者が「住所地特例対象施設」に入居し、そこに住民票を移すことが前提となります。住所地特例対象施設とは、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、有料老人ホームなどです。サ高住については有料老人ホーム型の場合のみ、対象施設となります。

このような場合、保険者は「住所地特例対象施設」へ住民票を移す前、つまり自宅があった市町村または東京２３区のままです。具体例で言うと、住民票が、Ａ市の自宅からＢ市の対象施設、Ｃ市の対象施設へと移った場合でも、保険者は対象施設入居前のＡ市のままです。

このように住所地特例制度を設けることで、対象施設が多数存在する市町村または東京２３区の、保険者としての負担集中を避けることに繋がっているわけです。

給付調整

本編の最後に「給付調整」について解説します。「給付調整」とは、介護保険サービスと、その他の公的制度によるサービスが重複する場合に、調整を図るための仕組みです。

具体例として、介護保険サービスと障害福祉サービスの重複を取り上げてみます。要介護認定を受けつつ、同時に身体障害者手帳を持つ人が、居宅での介護を必要とする場合、それぞれの制度から二重の介護サービスを受けることはできず、また本人の希望でどちらか一方を選択することもできません。この場合、介護保険サービスが障害福祉サービスに優先します。

ここでは介護保険サービスを含む、合計１０の類似サービスについて、適用の優先関係を整理しておきます。

例えば介護保険サービスが、生活保護法、障害者総合支援法などで提供可能なサービスと重複する場合、介護保険サービスが優先します。ただし介護保険制度には、障害者総合支援法で行う移動支援、同行援護、行動援護などが存在しません。このように介護保険法にないサービスについては、給付調整の考え方自体が発生せず、障害者総合支援法のサービスを利用することになります。

一方で、介護保険法に対して優先的に適用される制度としては、労災給付や国家補償給付などが存在します。

以上の優先関係を確認した上で、利用者がどのサービスを受けることができるのか、情報を正しく整理しましょう。

まとめ

介護事業起業者のための開業講座、第１回では「介護保険の被保険者と住所地特例、他の制度利用による被保険者適用除外と給付調整」について、特に介護保険サービスの対象となる方の範囲を解説しました。

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