介護障害福祉事業の運営指導において、どのようなケースで不正請求だと認定されるのか、不安をお持ちではないでしょうか？また単に指定基準を誤解し、誤った事業運営をしているだけでも、報酬の返還を求められる場合があるのでしょうか？今回のコラムではそのような不安や疑問を解消すべく、なるべく分かりやすく解説します。

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運営指導の実施

事前通知

以下、介護保険事業を前提に説明しますが、障害福祉事業においても内容はほぼ共通します。

運営指導を実施する場合、実施日の１カ月前までに次の内容が通知されます。

これらは行政手続法第３５条の規定に基づきますが、緊急時には、実施当日に通知を提示することで、無通告による実施も可能です。

確認すべき項目や文書が限定されていることからも、実施前に事前提出資料を求める場合は、必要最小限に限られます。なお、運営指導においては、法人自体の運営体制や財務状況は確認対象外です。

多くの自治体で、事業所自ら自己点検を円滑に行えるよう、チェックシートが用意されています。運営指導に当たっては、事前または当日にその結果を提出するのが一般的です。

運営指導を拒否した場合

運営指導は立入検査ではありません。そのため運営指導を拒否した場合にも、強制的な立入検査を行うことはできませんが、不正または誤った法令解釈による事業運営が行われている可能性があると判断される場合には、監査による立入検査が行われます。

運営指導に関する行政機関のスタンス

行政機関のスタンスとして、相手方に対して高圧的な態度や言葉遣いをすることは許されない旨が示されています。行政機関は、単に法に基づく権限を行使しているに過ぎません。また、その権限に基づく行政指導についても、相手方の任意の協力に基づき行うものであるためです。

行政指導には明確な根拠が必要であり、行政側担当職員の主観に基づく指導は、不明確なローカルルールの蔓延に繋がるため、排除すべきと解されています。

介護事業所の出席者については、必ずしも管理者に限定することなく、実情に詳しい従業者や労務・会計等の担当者、業務委託先が同席することも認められています。

運営指導結果

運営指導の結果、法令等の解釈誤りにより、人員や施設及び設備又は運営について改善が必要であると判断される場合は、文書によって根拠が示され改善指導が行われますが、これには強制力がありません。ただし介護事業所自身の力では改善が期待できない場合には、監査へ移行し一定の行政処分が検討されます。

また改善指導はあくまでも介護保険法の範囲で行われますが、例えば、消防法違反、建築基準法違反、労働基準法違反等の疑いがある場合は、関係行政庁へ通報される場合があります。

介護サービスの実施状況指導

確認項目

確認項目及び確認文書の指導では、すべての書類の有無を確認するというよりは、一人の利用者が、利用にあたってサービスの説明を受け、ケアプランが適切に作成され、それに基づきサービスが提供されるという、一連のケアマネジメント・プロセスが適切であるかどうかに力点が置かれます。

具体的には、利用者の自立支援の観点から必要なニーズが引き出されているか、さらに利用者の状態を改善するための課題やニーズの把握が行われているかの確認となります。これらを確認するため原則３名程度、居宅介護支援事業所においては介護支援専門員あたり１～２名程度が抽出され確認がなされます。

施設・設備については平面図を見ながら、変更部分がないか、目視巡回により確認が行われます。巡回の際には、利用者の尊厳保持の観点から、次のような点も同時に確認されます。

高齢者虐待と身体的拘束

高齢者虐待は、人格尊重義務違反に該当し、状況によっては指定取消等の行政処分となる可能性もある重要な確認項目です。高齢者虐待は５つに分類されます。

介護保険法運営基準では「緊急でやむを得ない場合を除き、身体的拘束等、利用者の行動を制限する行為を行ってはならない」と規定されています。要するに身体的拘束等の原則禁止規定が置かれた上で、例外的に行う場合の要件が規定されているわけです。この例外規定があるサービスは次の通りです。

これらのサービス種別以外では、そもそも身体的拘束等自体が想定されていません。例えば、訪問介護中に利用者の身体を拘束して移動の自由を制限することは、極めて異常な事態であり、刑法上の責任を問われる可能性があります。

また、例外的に身体的拘束等を行う場合でも、次の三つの要件をすべて満たしていることが求められます。

この三つの要件を満たす場合には身体的拘束等を行うことが可能ですが、その実施過程が正しく記録されているかが確認対象となります。

さらに言うと、身体的拘束の実施が正しく記録されていたとしても、平成３０年度基準改正による、適正化措置を行っていなければ、身体拘束廃止未実施減算が適用されることになります。適正化措置とは、身体的拘束の実施の有無にかかわらず、次の全ての措置を講じていることを言います。

再度身体的拘束に関するフローを整理すると、以下のようになります。

最低基準等運営体制指導

最低基準等運営体制指導は、介護サービスの質を確保するための体制に関する指導、つまり、介護事業所がそれぞれのサービスを行う上で、実際にどのような体制を構築しているかという観点から確認し必要な指導を行うものです。具体的には、人員や運営に関する確認項目及び確認文書に基づき実態が確認されます。

人員基準については、勤務体制一覧表を元に、勤務実績表やタイムカードから実際の員数が確保されているか確認されます。また、各種研修の機会の確保などについても実態が確認されます。

非常災害対策については、避難・救出等の訓練が行われているか、またＢＣＰ業務継続計画の策定状況についても確認されます。事故発生防止については、例えば「ヒヤリハット」や事故発生時の報告が適切に記録されているか、運用の有効性が確認されます。

報酬請求指導（不正請求）

介護事業所側には、サービスが適切に行われた上での報酬請求であることを示す説明責任がありますが、不正請求の実態については、介護事業所の説明に加えて、サービス提供記録、関係者の証言、勤務実績、サービス計画など複数の事実から判断されます。

報酬請求における基準不適合は、次の４点に区分することが出来ます。

不当請求とは、制度の理解不足等による誤った請求を行う事を言います。この場合、自主的に過誤調整を行うよう指導されますが、指導に従わない場合については、これが行政指導であることから、従わなかったことのみをもって、不正請求と判断され、返還を求められることはありません。この場合は勧告が行われた上で、それでも従わない場合は返還命令へと発展することになります。

一方、不正請求については、サービス提供がないにも関わらず請求する架空請求、報酬基準より高い単位数で請求する付増請求、減算規定に該当するのに減算せずに請求するケースの３つに区分されます。これら不正請求の疑いがある場合は、監査に移行し、不正請求と認定されれば返還命令が下されます。この場合、返還金とは別に40%の追徴金が課せられます。

なお人員や設備、その他事業所の体制整備に関する「運営基準違反」だけでは報酬返還の根拠にはならず、あくまでも報酬基準に違反した場合にのみ報酬返還が必要となる点も併せて理解しておきましょう。

介護保険法上、報酬の請求に関することで指定取消等の行政処分ができるのは、不正請求があったときに限られ、不当請求については含まれません。また、法第２２条第３項に基づき、保険者が支払った額の返還を求める行為は、徴収金として金銭を返還させる行政処分（不利益処分）となるので、監査による事実関係の確認が必要となります。

まとめ

今回のコラムでは運営指導について解説しました。報酬請求に関する誤解は、単に過誤調整に留まるだけでなく、監査による徴収金、追徴金の請求、最も重い場合は指定取消につながる可能性があります。制度をしっかりとした上で事業運営に臨みましょう。

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介護保険制度における指導監督は、運営指導と監査に分かれます。運営指導は事業所の協力に基づき実施され、実施状況指導、運営体制指導、報酬請求指導の３種類に分かれます。監査は不正行為等の確認と、その後の不利益処分の決定の根拠整理のために行われます。運営指導の基本知識前編では、運営指導の基礎知識について詳しく解説します。

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指導監督の全体像

介護保険制度における指導監督は、介護保険法第23条、24条の「運営指導」、および不正等の疑いがある場合の第76条「監査」により行われます。運営指導はこれまで実地指導と呼ばれてきましたが、運営指導マニュアルの変更により、今後はオンライン等で行う場合もあることから、運営指導に名称を改められました。運営指導は、介護事業所の協力の下で行われるため、通常、運営指導の実施は事前の実施通知を送付することが必要となります。

収集した結果に基づき必要な行政指導を行いますが、何をどのように報告するのかについては介護事業所の側に委ねられることから、介護事業所に保存されている帳簿書類等を実際に確認する必要があります。

一方、監査は、人員・運営基準違反や介護報酬請求における不正行為、高齢者虐待等の人格尊重義務違反等を想定し、事実関係を確認するものです。介護保険法第23条、24条には立入検査の権限はないため、自主的な改善を促す勧告や、指定取消等の行政処分を行う場合は、証拠の保全の観点から、第76条等に規定する立入検査を行い、事実関係の確認を行います。

運営指導の実施頻度

運営指導は、少なくとも指定有効期間である6年間に1回以上は実施されますが、施設系サービスについては、利用者の生活の場であること等を考慮し、3年に1回の頻度で運営指導を行うことが望ましいと考えられています。また新規指定を行った介護事業所については、指定後速やかに運営指導を行う等、実情に応じた効果的な運営指導を行うための工夫がとられています。

運営指導は行政指導

運営指導は、行政手続法第32条に基づく行政指導ですが、あくまで介護事業所側の協力によってのみ実現されるものであることから、強制力はありません。介護事業所側に運営基準違反や介護報酬の不正請求等が認められる場合や、そのおそれがある場合は、監査によって違反等の事実関係を明確にした上で、勧告又は指定取消等の行政処分が行われます。

なお、行政手続法第32条第2項の規定により、行政指導に従わなかったことのみを理由に不利益処分を行うことはできません。介護事業所が行政指導に従わなかった場合は、監査を行い、違反の事実関係を明確にした上で、勧告又は指定取消等の行政処分を行う必要があります。

また、介護保険法第24条の書類提出権限や質問権限は、犯罪捜査のために認められたものと解釈してはならないとされています。行政機関は、指導の場においては、介護事業所の支援につながる指導を行うことが求められています。

運営指導の形態

運営指導には、自治体単独で行う一般指導と、国、都道府県、市町村による合同指導があります。市町村同士の合同による運営指導も実施可能です。例えば、区域外指定を行っている地域密着型サービス事業所に対して区域内で指定している市町村と合同で運営指導を実施すること等も考えられます。

居宅介護支援事業所については、サービスの根本ともいうべきケアプランの作成や給付管理等の重要な業務を担っていることから、市町村が運営指導を行うに当たっては都道府県からアドバイスを受ける場合があります。

所要時間の短縮

運営指導マニュアルでは、標準化・効率化の観点から、「確認項目及び確認文書」を定めています。介護事業所は「確認項目及び確認文書」の範囲について、法令遵守責任者の指揮の下で、自己点検を行う必要があります。

「確認項目及び確認文書」以外の項目は特別の事情がない限り確認しないものと定められていますが、内容に不備があるなど、十分な確認ができない場合は、他の文書等の提出を求められます。運営指導時の確認事項や見るべき文書を絞ったことにより、一介護事業所あたりの所要時間の短縮を進めることが期待されています。

また、同一所在地や近隣に所在する介護事業所に対する運営指導については、介護事業所の側の都合を十分に考慮し、できるだけ同日又は連続した日程で行うなど、効率的な実施が求められます。特に有料老人ホーム等に併設した訪問介護等の事業所がある場合や、事業グループ内の近隣事業所がある場合は、人員の兼任状況等、相互に確認すべき事項があるため、いくつかの事業所を併せて実施されることになります。

３種類の指導

運営指導は３種類の指導形態があり、原則として一体的に行われます。３種類の指導とは、施設設備を確認する「介護サービスの実施状況指導」、人員及び運営の基準に規定する運営体制を確認する「最低基準等運営体制指導」、加算等の介護報酬請求の適正実施の確保のために行う「報酬請求指導」です。

介護サービスの実施状況指導では、ケアマネジメントに基づくサービス実施確認の他、サービスの適正性の確認や高齢者虐待及び不適切な身体的拘束等の発見や防止について、事業所で実態を目視し、関係者から状況を聴取することにより確認されます。施設や設備について規定のあるサービス種別の場合は、併せて現地確認が行われます。

最低基準等運営体制指導では、個別サービスの質を確保するための体制に関する事項について確認し必要な指導を行うものです。この指導でも、運営体制の確認を事業所で行うことを想定していますが、事業所に行かなくても確認可能と判断できる場合は、オンライン会議システム等を活用することが可能です。

報酬請求指導では、各種加算に関する算定要件や請求状況について確認します。算定要件が満たされていても、取扱いが不十分である場合は、正しい理解に基づく取扱いをするよう改善指導が行われます。この指導でも、オンライン会議システム等を活用することが可能です。

書類等の取扱い

運営指導においては、前年度から直近１カ月程度前までの実績を対象に確認することとしています。運営指導の過程で不明な点が見つかった場合は、それよりも過去の状況を確認することになりますが、そのような場合には法令違反や不正な行為が行われている可能性があることから、事実関係を確認するため監査へ移行する可能性が高いと言えます。

対象は原則として３名以内、居宅介護支援事業所については、介護支援専門員１人あたり1名～２名の利用者についてその記録等を確認されます。当然、その範囲の確認で不明な点が多く発見されるようであれば、監査への移行が考えられます。

介護事業所における事務負担軽減の観点から、提出を求める資料については、１部のみとすることを徹底するとともに、自治体が既に保有している文書については、改めて提出を求めない方針が定められています。

また、介護事業所において作成、保存等が行われている各種書面について、書面に代えてシステム上の記録で管理されている場合は、ディスプレイ上で内容を確認することとし、別途、印刷した書類等の準備や提出は求めない方針も定められています。

まとめ

今回のコラムでは介護保険制度における指導監督について解説しました。このコラムの内容を端的にまとめると、以下の通りとなります。

最後までお読み頂き、まことにありがとうございます。

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集団指導は介護保険施設のスタッフ向けに行政機関が主催するプログラムであり、介護サービスの運営方法や法律の変更、高齢者虐待事例などを学ぶことを目的としています。年に一度以上開催され、介護サービス提供施設は全て参加が必要となります。今回は「集団指導の目的と実施方法」について詳しく解説します。

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集団指導とは？

集団指導とは都道府県知事や市町村長が主催して行う、介護保険施設のスタッフ向けの大切なプログラムです。集団指導の目的は、介護サービスの運営方法や、介護報酬の請求方法、法律の変更内容、高齢者虐待などの過去の事例について学ぶことにあります。要は、介護施設が正しく効率的に運営されるように、行政機関がサポートするためのものであると言えるわけです。

集団指導は、年に一度以上開催され、都道府県や市町村が指定または許可した全ての介護保険施設が対象となります。つまり、介護サービスを提供する施設なら、全て参加する必要があるということになります。また一般の介護保険施設だけでなく、特定の法律に基づいて介護サービスを提供し、介護報酬を請求している医療機関や薬局も対象に含まれます。

指導は会場で講習形式またはオンライン配信形式で行われます。指導の内容は、それぞれのサービスや施設の種類に合わせて行われますが、新しく指定された施設や管理者が変わった施設に対しては、別途特別枠で実施されることもあります。参加者は施設の管理者や現場責任者が望ましいとされています。集団指導は、行政手続法第36条の「複数の者を対象とする行政指導」として行われることになります。

このように集団指導は、介護保険施設のための重要なプログラムであるわけです。

集団指導での研修内容

集団指導の実施は、年度末または年度初めに行うことが望ましいとされています。運営指導と集団指導を連動させることで、効果を高めるためです。指導の内容や時期は、介護保険施設の種類や地域の状況に応じて異なりますが、例えば以下のような内容が集団指導で取り上げられています。

・介護保険制度の基本的な仕組みや考え方
・介護保険制度の最新の改正情報
・人員、施設設備、運営基準の改正内容
・報酬基準の改定内容
・運営指導での指摘事項の解説
・高齢者虐待防止のための取り組み
・身体拘束の廃止
・認知症に関する施策
・労働法規の遵守
・人材確保の対策
・消防法関連事項
・災害時の対策
・衛生管理
・地域支援事業の推進
・医療と介護の連携
・法令等の遵守、業務管理体制の報告
・報酬請求に関する事務
・事故や苦情の事例と報告方法
・ケアマネジメントやサービス提供に関するプロセス

これらのトピックは、介護サービスの質を高めるために重要であり、特に新規で指定を受けた施設にとっては必須情報です。制度や報酬の改定は3年ごとに行われますが、毎年これらの内容を確認し、誤解や間違いを防ぐことが重要となります。

特に、利用者の尊厳や自立支援に直結する高齢者虐待防止や身体拘束の廃止などのトピックは、介護保険法の目的を体現するものであり、極めて重要なものとなります。また労働法規や消防法など他の法律に関する内容は、専門家による講義でカバーされることもあります。

実施通知の発送

集団指導は文書によって日時、場所、内容などが明記され通知されます。また、指導の趣旨、責任者、根拠法令、参加すべき者の役職名、指導の具体的内容、プログラムなども明記されます。管理者等が参加スケジュールを調整できるよう、原則として２ヶ月前に通知されることが望ましいとされています。

オンライン会議システムを使用する場合や、自治体のホームページでの資料掲載や動画配信を行う場合も、同様に２ヶ月前までに通知することが推奨されています。電子メールまたは郵送などで通知されますが、参加申し込みが必要な場合で期限後の反応がない場合には、個別に確認するなどの対応が取られています。

集団指導の実施とその後の対応

集団指導では、質問や個別相談の機会が設けられます。行政機関と介護施設の双方が対話することで、より具体的で理解しやすい指導となることが期待されているわけです。また地方において単独実施するのが難しい場合には、都道府県と市町村の合同実施が検討されることがあります。集団指導に参加できなかった施設には、資料を送付するなどして情報が伝達されます。

また、オンラインツールの活用も考えられます。これにより、動画配信やホームページ上での資料提供が可能となり、遠隔地にいる参加者にも情報を届けることができます。この場合も伝達の漏れを防ぐために、視聴状況の把握や参加者からの質問への対応も併せて行われています。

記名式アンケート等により、特定施設等の内容理解が不十分な場合や、集団指導に参加しない場合には、これらの施設に対して優先的に運営指導が実施される可能性がある、ということを念頭におきましょう。

まとめ

今回のコラムでは集団指導について解説しました。このコラムの内容を端的にまとめると、以下の通りとなります。

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介護障害福祉事業の経営者の皆さん、実地指導（運営指導）の全体像について正確に理解されていますでしょうか？何となく「実地指導が入ったらどうしよう」と不安に感じてはいないでしょうか。今回は介護障害福祉事業の経営者のために実地指導の法律上の位置づけについて詳しく解説します。

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介護保険施設等運営指導マニュアル

令和４年３月、厚生労働省により「介護保険施設等運営指導マニュアル」が策定されました。このマニュアルの策定によって、それまで有効であった「平成18年／介護保険施設等の指導監督について」と「令和元年／介護保険施設等に対する実地指導の標準化・効率化等の運用指針について」の２つが同時に廃止となりました。

以下具体的に令和４年３月版の「介護保険施設等運営指導マニュアル」について詳しく解説していきます。なおこのコラムの内容は介護保険事業、障害福祉事業に概ね共通するものです。

>>厚生労働省「介護保険施設等運営指導マニュアルについて」はこちら

実地指導の法的根拠

介護保険法第23条、24条と障害者総合支援法第9条から11条に実地指導の法的根拠が記載されています。介護保険法第23条、24条を抄訳しつつご紹介します。

以上は介護保険法の条文ですが、障害者総合支援法第9条から11条にも同様の趣旨が記載されています。ここでは介護保険法の条文番号に沿って解説します。

第23条には事業所に対して書類の提出を求め、それに対する質問権が規定されています。第24条も実務的には第23条と差はありませんが、第24条には介護事業所側に「報告」を命ずることができる根拠が規定されています。具体的には文書だけでは判断できないことについて、口頭もしくは別の文書による説明を命ずる権限を指します。

行政手続法との関係

前項では実地指導の法的根拠について、介護保険法第23条、24条と障害者総合支援法第9条から11条に基づき解説しました。

一方、介護保険法や障害者総合支援法に限らず、法律に基づく行政指導や指定取消等の不利益処分を行う際には、国が定める共通の手順を踏む必要があります。それらを規定するのが行政手続法です。

介護保険法第23条、24条と障害者総合支援法第9条から11条は、行政手続法第32条で規定される行政指導に該当します。行政手続法第32条を詳しく見ていきましょう。

ポイントは２つ、つまり事業所側の協力によって初めて行政指導（実地指導）が成立するため強制力がないという点と、行政指導（実地指導）に従わなかったことのみを理由に、例えば指定取消などの不利益処分を下すことはできない点にあります。

実務上は実地指導の実施を拒否したり、指導された内容の改善を拒否した場合には、次のステップつまり監査を行い法令違反の事実関係を明確にした上で指定取消などの不利益処分へと進むことになります。

集団指導

事業所ごとに実施される実地指導とは別に集団指導という手法が存在します。集団指導は介護保険法にも障害者総合支援法にも明記されていない指導方法ですが、行政手続法第36条における「複数の者を対象とする行政指導」であると解されています。

集団指導は、正確な情報の伝達・共有による不正等の行為の未然防止を目標としており、いわば介護保険施設等に対し情報のインプットを図るものです。必要な情報の発信及び伝達について、漏れの無いように確実かつ一斉に行う必要があります。これに対して実地指導は集団指導でのインプット情報が日々のサービスで正しくアウトプットできているか確認する機会であると言えます。

まとめ

実地指導（運営指導）の法的根拠について、介護保険法第23条、24条と障害者総合支援法第9条から11条と行政手続法第32条を中心に解説しました。以降のコラムでは順を追って、実地指導（運営指導）の内容にも踏み込みんでいきます。

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